Mục đích của gây mê cho bệnh nhân chấn thương sọ não trong cấp cứu là hạn chế, loại bỏ tối đa tất cả các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ và kiểm soát tình trạng hô hấp và tuần hoàn.
1. Tiền mê
- Chấn thương sọ não nặng: không nên tiền mê vì nguy cơ suy hô hấp. Khởi mê cần được tiến hành sớm nhất có thể để kiểm soát đường thở và hô hấp.
- Chấn thương sọ não nhẹ: có thể tiền mê với các thuốc an thần. Hô hấp phải được theo dõi trong khi chờ đợi khởi mê.
- Chấn thương sọ não có kích động: khởi mê ngay vì tiền mê ít có tác dụng.
2. Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ được chỉ định cho một số ít các trường hợp chấn thương sọ não với các điều kiện sau:
- Tổn thương: máu tụ mạn tính, lún sọ đơn giản và không có nguy cơ rách xoang tĩnh mạch.
- Tri giác: bệnh nhân có phối hợp, không kích động.
- Cần có sự đồng ý của phẫu thuật viên.
3. Gây mê nội khí quản
Khởi mê
Đặt nội khí quản có thể khó do đánh giá, do chấn thương hợp và do tư thế đầu – cổ bắt buộc. Đầu cổ phải được giữ thẳng trục. Trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống cổ cần có hai người phụ, một giữ đầu, một giữ vai.
Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được coi có dạ dày đầy và tránh trào ngược bằng khởi mê nhanh phối hợp với nghiệm pháp Sellick Thiopental vẫn là thuốc khởi mê tốt cho chấn thương sọ não nặng. Propofol chỉ nên sử dụng cho chấn thương sọ não nhẹ vì thuốc có nguy cơ gây tụt huyết áp rất cao .Ketamin chỉ định khi bênh nhân trong bệnh cảnh đa chấn thương, tụt huyết áp Giãn cơ khử cực succinylcholin vẫn được chỉ định khi nghi ngờ đặt nội khí quản khó Giãn cơ không khử cực esmeron cho phép khởi mê nhanh với liều≥1mg/kg .
Tránh thiếu oxi, ưu thán, tụt huyết áp, tăng huyết áp quá mức trong lúc khởi mê Cơn tăng huyết áp, kèm theo tăng áp lực nội sọ thường xảy ra sau khi đặt nội khí quản. Lý do chủ yếu là do bênh nhân ngủ chưa đủ, giãn cơ chưa hoàn toàn, động tác đặt nội khí quản thô bạo, kéo dài. Lidocain 1,5mg/kg đường tĩnh mạch đặt nội khí quản hạn chế tốt tăng áp lực nội sọ.
Chống chỉ định đặt nội khí quản, sonde dạ dày qua mũi khi có vỡ nền sọ vì nguy cơ gây tổn thương não qua đường vỡ xương.
Duy trì mê
Hạn chế thuốc bốc hơi liều cao, đặc biệt ở bệnh nhân có phù não nặng như sử dụng liều thấp < 1MAC; Sử dụng sau khi đã thông khí nhân tạo hoặc sau khi đã mở hộp sọ.
Đảm bảo đủ giãn cơ, giảm đau và thuốc ngủ tránh ho-rướn và thở lạ trong mổ . Phù não nặng có thể xảy ra sau hiện tượng này.
Huyết động: Tôn trọng huyết áp ban đầu khi chưa mở hộp sọ mặc dù huyết áp có thể cao. Khi đã mở hộp sọ hay tăng áp lực nội sọ đã được loại bỏ, huyết áp duy trì ở giới hạn bình thường. Tụt huyết áp trong mổ chủ yếu do thiếu khối lượng tuần hoàn, thiếu máu. Khi huyết áp tụt đột ngột tắc mạch do khí cần nghĩ đến nếu tổn thương xoang tĩnh mạch.
Thông khí: Thông khí bình thường với thể tích khí lưu thông 8-10 ml/kg; tần số 12-14 nhằm duy trì nồng độ CO2 cuối thì thở ra: 30-35 mmHg và SpO2> 95%.
Chống phù não trong mổ: Mannitol 20% 0,5-1g/kg, 20-30 phút trước khi mở hộp sọ nếu chấn thương sọ não có phù não nặng, lan tỏa.
Đối phó trong duy trì mê:
- Mất máu: Khó đánh giá hơn các phẫu thuật khác vì máu mất thấm ra xung quanh trường mổ là chủ yếu. Trẻ em rất dễ thiếu máu nặng mặc dù chỉ là vết thương da đầu. Đa số phẫu thuật lấy máu tụ có mở hộp sọ lớn (Volet) cần truyền máu. Nếu nghi ngờ tổn thương xoang phải chuẩn bị ít nhất 2 đường truyền tốt, dịch truyền và máu.
- Tắc mạch do khí: Gặp trong trường hợp vết thương xoang tĩnh mạch hoặc chảy máu nhiều. Theo dõi nồng độ CO2 cuối thì thở ra cho phép phát hiện sớm biến chứng này (giảm nặng và đột ngột, đặc biệt không tương xứng với thay đổi huyết động). Xử trí gồm: Bịt ngay chỗ đang chảy máu bằng mọi cách, tư thế đầu thấp, bù nhanh khối lượng tuần hoàn, thở máy áp lực dương liên tục cuối thì thở ra < 10 cm, nồng độ O2 thở vào 100%, trợ tim ngay nếu có tụt huyết áp nặng.
- Não phù tăng lên do mổ: Lúc này cần tìm và sửa chữa trước hết các nguyên nhân hô hấp và tuần hoàn như:
+ Huyết áp tụt, thiếu máu.
+ Thông khí: ưu thản, quá nhược thản, thiếu oxy.
+ Bệnh nhân tỉnh, đau.
+Xử trí sau đó: lasix,mannitol hoặc phối hợp; Tư thế đầu cao 300; Thiopetal 1-2 mg/kg, giảm đau, giãn cơ.
Trong một số trường hợp phù não trong mổ không thể kiểm soát được do não đã phù nặng trước mổ. Sau mở hộp sọ phù não xuất hiện nhanh và dữ dội (não phù lồi ra như nấm). Lúc này hút bỏ tổ chức não dập, cắt bỏ thùy não nếu có thể, bỏ xương khi đóng vết mổ là những can thiệp cuối cùng.
Thoát mê
Tất cả các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng GCS < 9 cần được tiếp tục an thần và thở máy sau khi mổ ít nhất trong 72 giờ đầu vì tình trạng phù não thường tiến triển nặng nhất trong thời gian này. Bỏ máy và rút nội khí quản trong 24 giờ đầu sau mổ được cân nhắc cho các trường hợp còn lại với các điều kiện:
- Không có rối loạn hô hấp, tuần hoàn trước mổ.
- GCS sau mổ >= 9, không có tình trạng kích động.
- Toàn thân, tại não không nặng lên sau ca mổ.
- Không có chấn thương phối hợp như chấn thương hàm mặt, chấn thương cột sống có liệt, chấn thương ngực hoặc bụng
- Đã thở máy sau mổ ít nhất 3 giờ với chấn thương sọ não nhẹ và 6 giờ với chấn thương sọ não trung bình không tiêm thuốc giảm đau họ morphin, an thần hoặc giãn cơ.
Sau rút nội khí quản, bệnh nhân cần được tiếp xúc theo dõi tại phòng hồi tỉnh để phát hiện sớm các rối loạn hô hấp và tuần hoàn. Thuốc giảm đau họ morphin không nên sử dụng trong giai đoạn này vì nguy cơ ức chế hô hấp. Đặt lại nội khí quản cần tiến hành ngay nếu bệnh nhân có dấu hiệu hô hấp gắng sức trên lâm sàng, mặc dù SpO2 có thể chưa tụt giảm.
Tóm lại: Những đặc điểm sinh lý của khoang trong sọ là cơ sở quan trọng trong thực hành cấp cứu và gây mê cho bệnh nhân chấn thương sọ não. Phòng và loại bỏ các nguyên nhân gây tổn thương thứ phát trong sọ được coi là nguyên tắc cơ bản nhất trong suốt quá trình cấp cứu và gây mê các bệnh nhân này. Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần được an thần và thở máy sau mổ. Bỏ máy và rút nội khí quản phải được theo dõi và cân nhắc kỹ vì suy hô hấp có thể thay đỏi hoàn toàn tiên lượng của bệnh nhân chấn thương sọ não sau mổ.