Bệnh nhân Đ. N. L, nữ, 68 tuổi, Gia Lâm, Long Biên, Hà Nội đến khám ngày 12/05/2019 tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang vì sốt, đau hố chậu trái và lưng trái.
Khám:
Khảo sát bằng siêu âm phát hiện cơ thắt lưng chậu trái tăng kích thước, có khối choán chỗ giảm âm không đồng đều bên trong.
CTscan: Hình ảnh cơ thắt lưng chậu trái tăng kích thước, giảm tỷ trọng không đều trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất, không tạo thành khối.
Bilan viêm: Bạch cầu 15000 G/l, CRP tăng cao.
Chẩn đoán: Viêm cơ thắt lưng chậu.
Bàn Luận: VIÊM CƠ THẮT LƯNG CHẬU
Đại cương
Viêm cơ thắt lưng chậu là nhiễm trùng cơ thắt lưng chậu. Cơ thắt lưng chậu là cơ chạy từ thắt lưng vào xương chậu và đùi. Viêm cơ thắt lưng chậu, thường tạo thành khối áp xe. Áp xe cơ thắt lưng chậu là tình trạng viêm dày lên và tích tụ mủ ở vỏ bọc màng bao quanh cơ này khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên. Bệnh thường là thứ phát sau nhiễm trùng máu (thường ở người suy giảm miễn dịch) hay gặp hơn so với nhiễm trùng từ tổ chức lân cận sang.
Vi khuẩn thường là tạp khuẩn đường ruột và tụ cầu chiếm 1/4 đến 1/3 các trường hợp và nguyên nhân do nấm cũng được nhắc tới nhất là trong những trường hợp điều trị suy giảm miễn dịch. Cuối cùng lao cũng là một nguyên nhân khá thường gặp ở Việt Nam.
Chẩn đoán
Lâm sàng:
Đau hạ sườn.
Bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, khám khớp háng bình thường.
Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng rõ:
+ Sốt cao 39-400C, sốt liên tục, dao động.
+ Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.
Xét nghiệm:
Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao, tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính, tăng tốc độ máu lắng, CRP tăng, tăng fibrinogen. Procalcitonin máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm trùng nặng.
Cấy máu có thể dương tính.
Chọc hút ổ mủ: chọc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm.
Tế bào học: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ).
Các xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao. Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy mủ.
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm:
Cơ thắt lưng chậu một bên phì đại, có thể to hơn bên đối diện 2-3 lần, đây là dấu hiệu quan trọng nhất và dễ phát hiện nhất trên siêu âm.
Cơ thắt lưng chậu sẽ giảm âm và tùy theo từng giai đoạn thì nếu chưa áp xe vùng viêm sẽ to ra hình thôi và giảm âm so với vùng lân cận, nếu đã áp xe hóa thì sẽ biểu hiện bằng hình rỗng âm và có ít âm không đồng đều bên trong.
Nếu phát hiện thấy hình hơi trong vùng cơ đái chậu thì gợi ý có ổ áp xe.
Nếu tổn thương thấy cả hai bên thì phải tìm tổn thương bệnh lý cột sống và thường hay gặp nhất là lao cột sống nhất là thấy tổn thương cả hai bên và có vôi hóa.
Trong trường hợp nghi ngờ thì tiến hành chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm cho phép chẩn đoán xác định.
X-quang
Cắt lớp vi tính:
MRI:
Chẩn đoán nguyên nhân:
Các viêm bạch mạch vùng thắt lưng chậu: Các hạch vùng chậu là những trạm của các đường dẫn lưu bạch mạch vùng tiểu khung, của vùng đùi và của các tạng trong ổ bụng. Khi viêm bạch mạch vùng tiểu khung thì có thể lan tỏa viêm nhiễm vào vùng cơ thắt lưng chậu gây viêm cơ thắt lưng chậu.
Các viêm nhiễm của thận và khoang quanh thận có thể lan vào vùng cơ thắt lưng chậu, các viêm nhiễm của cơ quan sinh dục lan lên cơ thắt lưng chậu, hay gặp nhất là sau đẻ.
Các bệnh của ống tiêu hóa: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột Crhon cũng được tìm thấy. Một áp xe cơ thắt lưng chậu có thể là một biểu hiện gợi ý của một ung thư đại tràng hay lympho manh tràng. Cuối cùng thì một viêm tụy cấp đặc biệt là viêm tụy cấp hóa mủ có thể tạo ra dòng mủ chảy xuống vùng cơ thắt lưng chậu.
Các áp xe sau mổ: sau mổ tử cung, phẫu thuật tiêu hóa, ghép thận, viêm nhiễm trùng da, tĩnh mạch đùi bằng phương pháp Seldinger… có thể là nguyên nhân gây viêm cơ thắt lưng chậu.
Điều trị:
Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau có thể chuyển đường uống), đủ thời gian (4-6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.
Khi chưa có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng.
+ Kháng sinh sử dụng đầu tiên nên hướng tới tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin.
+ Với cơ địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, trong đó có trực khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem.