Cotrimoxazol (sulfamethoxazol/trimethoprim) là kháng sinh phổ rộng, giá rẻ, dùng từ năm 1968 để điều trị nhiều bệnh nhiễm khuẩn và nấm, đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ở bệnh nhân AIDS. Dù hiệu quả, thuốc này có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, trong đó tăng kali máu là một biến chứng ít được chú ý nhưng có thể gây tử vong nếu không phát hiện và xử lý kịp thời. Tăng kali máu biểu hiện từ mức độ nhẹ gồm đau cơ, buồn nôn, nôn tới mức độ nặng biểu hiện bởi đánh trống ngực, loạn nhịp tim, tử vong. Đặc biệt là khi dùng cotrimoxazol ở các bệnh nhân AIDS, cao tuổi, tiểu đường, suy tim, suy giảm chức năng thận, dùng các thuốc gây tăng kali máu khác (nhóm ACEI, nhóm ARBs, chẹn beta, lợi tiểu giữ kali như sprionolactone),… làm tăng nguy cơ gặp tăng kali máu, do đó, cần giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu của bệnh nhân trong quá trình điều trị.
1. Dịch tễ học
Các ca tăng kali máu liên quan cotrimoxazol đầu tiên được ghi nhận từ năm 1983 ở bệnh nhân dùng liều cao. Các nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ tăng kali máu từ 15–29% ở bệnh nhân dùng cotrimoxazol, đặc biệt cao hơn ở nhóm người già, bệnh nền như suy thận, tim mạch, tiểu đường, hoặc dùng kèm các thuốc tăng kali máu (ACEI, ARB, chẹn beta, spironolactone). Tăng kali máu có thể xảy ra ngay cả với liều thấp, làm tăng nguy cơ loạn nhịp và tử vong.
2. Cơ chế bệnh sinh
Trimethoprim có cấu trúc giống amiloride, ức chế kênh natri ở ống lượn xa, làm giảm bài tiết kali tại thận, từ đó dẫn đến tăng kali máu. Ngoài ra, trimethoprim còn ức chế Na-K-ATPase ở ống thận, làm giảm đào thải kali cả ngắn hạn và dài hạn.
3. Nhận biết và đánh giá
Tăng kali máu có thể không triệu chứng hoặc biểu hiện với các dấu hiệu như mệt mỏi, yếu cơ, rối loạn nhịp tim. Việc theo dõi điện giải đồ là cần thiết, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Mức độ tăng kali được chia: nhẹ (5,5–5,9 mmol/l), trung bình (6,0–6,4), và nặng (≥6,5). Cần đánh giá bệnh nền, thuốc dùng kèm, và tình trạng nhiễm trùng trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục Cotrimoxazol.
4. Xử trí tăng kali máu
Việc điều trị phụ thuộc mức độ:
- Nhẹ: điều chỉnh thuốc, chế độ ăn, theo dõi.
- Trung bình kéo dài: sử dụng nhựa trao đổi ion (patiromer, SZC)
- Nặng hoặc có triệu chứng: nhập viện, điều trị cấp cứu theo 5 bước:
+ Bảo vệ tim bằng calcium gluconate.
+ Chuyển kali vào tế bào (insulin-glucose, salbutamol). Để tránh bị hạ đường huyết, truyền glucose 10% với tốc độ 50ml/giờ trong 5 giờ sau khi truyền insulin-glucose ở bệnh nhân trước đó đã điều trị glucose máu < 7.0 mmol/l
+ Loại kali khỏi cơ thể (loại kali khỏi cơ thể: Sodium Zirconium Cyclosilicate, Cation-exchange resin, lợi tiểu, truyền NaCl).
+ Giám sát kali, đường huyết.
+ Phòng tái phát.
- Ngừng Cotrimoxazol nếu kali máu cao, có thể dùng lại sau khi hồi phục nếu cần thiết, với liều điều chỉnh và theo dõi chặt.
5. Dự phòng và quản lý
Một số biện pháp để dự phòng và quản lý tăng kali máu do Cotrimoxazol gồm:
- Đánh giá kỹ trước khi chỉ định cotrimoxazol: chức năng thận, tuổi, thuốc dùng kèm.
- Theo dõi kali máu định kỳ (2–4 lần/năm ở người nguy cơ cao).
- Giảm liều ở bệnh nhân suy thận, tránh dùng nếu eGFR <15 ml/phút.
- Tư vấn bệnh nhân về các triệu chứng tăng kali máu.
- Duy trì chế độ ăn ít kali (2–3g/ngày) ở bệnh nhân có tăng kali máu kéo dài.
6. Kết luận
Tăng kali máu do cotrimoxazol là tác dụng phụ nghiêm trọng nhưng có thể dự phòng và xử trí hiệu quả nếu được phát hiện kịp thời. Cần tăng cường giám sát, đánh giá rủi ro trước khi điều trị và áp dụng biện pháp dự phòng phù hợp, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nền hoặc dùng thuốc gây tăng kali máu. Việc sử dụng cotrimoxazol một cách hợp lý và an toàn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và bảo vệ tính mạng bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
Tờ spc: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/017377s068s073lbl.pdf
Plantaz M.M.E.A., Veldman B.A.J., Esselink A.C., Fleuren H.W.H.A., Kramers C. (2020), “Co-trimoxazole induced hyperkalemia and potassium monitoring in hospitalized patients”, Int J Clin Pharm, 42(3), pp.965-971.
Alfonzo, Annette, Soar, J., MacTier, R., Fox, J., Shillday, I., Nolan, J., Whittle, M. (2023), "Clinical practice guidelines: treatment of acute hyperkalaemia in adults", UK Renal Association, 26-8.
Katagiri, H., Sato, N., Inoue, Y., Muto, K., Tanaka, H., & Hirose, Y. (2023), "Life-Threatening Hyperkalemia following Low-Dose Trimethoprim-Sulfamethoxazole: A Case Report", Case Reports in Acute Medicine, 6(1), pp.1-8.