Glôcôm thứ phát do corticosteroid là một dạng glôcôm có sinh lý bệnh đặc biệt, từ đó gợi ý cách tiếp cận điều trị.
Gần 30 đến 40 phần trăm tất cả người trưởng thành bình thường, và hầu hết mọi bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát đều phản ứng với corticosteroid [1] và có nhãn áp tăng đáng kể khi theo dõi trên lâm sàng sau sử dụng corticosteroid. Điều quan trọng là phải can thiệp sớm diễn tiến của glôcôm do corticosteroid để ngăn chặn tổn hại thần kinh thị giác không thể đảo ngược và tình trạng mất thị lực. Việc điều trị này có thể gặp khó khăn đặc biệt đối với những bệnh nhân đòi hỏi phải tiếp tục điều trị bằng corticosteroid cho các bệnh lý khác tại mắt và toàn thân.
Mặc dù được coi là một dạng của glôcôm góc mở, glôcôm do corticosteroid có cơ chế bệnh sinh khác biệt so với glôcôm góc mở nguyên phát.
Yếu tố nguy cơ gây phản ứng với corticosteroid
Các yếu tố nguy cơ chính gây phản ứng với corticosteroid bao gồm cận thị cao, đái tháo đường tuýp 1, các rối loạn mô liên kết (ví dụ như viêm khớp dạng thấp), phân rã sắc tố mống mắt, lùi góc tiền phòng do chấn thương [2], glôcôm góc mở nguyên phát, tiền sử phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, thời gian sử dụng corticosteroid dài và các dạng corticosteroid có tác dụng chống viêm mạnh.
Tuổi tác cũng là một yếu tố nguy cơ. Trẻ em có phản ứng nhãn áp mạnh mẽ với thuốc tra corticosteroid [3] và những bệnh nhân trẻ nhỏ dưới 10 tuổi đang đối mặt với rủi ro lớn nhất về việc mắc phải glôcôm do corticosteroid. Loại glôcôm này chiếm khoảng một phần tư của tất cả glôcôm mắc phải ở trẻ em [4].
Đường dùng
Như một nguyên tắc chung, có thể nói rằng càng về gần trung tâm của mắt nơi corticosteroid được sử dụng thì rủi ro càng cao. Ví dụ, rủi ro phản ứng với corticosteroid rất thấp khi sử dụng trong tiêm bao hoạt dịch và đường nhỏ mũi, và tăng lên khi sử dụng qua đường hít, đường uống, tĩnh mạch, đường da, cạnh nhãn cầu và nội nhãn.
- Một phân tích tổng hợp về corticosteroid đường mũi (484 nghiên cứu với 10 thử nghiệm lâm sàng) báo cáo một tỷ lệ rủi ro tương đối là 2.24 (95% CI, từ 0.68 đến 7.34%) so với giả dược [5]. Sự tăng tỷ lệ tuyệt đối về sự xuất hiện của tăng nhãn áp là 0.85% (95% CI, từ 0 đến 1.6 phần trăm) so với nhóm đối chứng ở những người không mắc glôcôm có tỷ lệ rủi ro dưới 1%.
- Một báo cáo trường hợp duy nhất mô tả tăng nhãn áp sau sử dụng corticosteroid dạng hít ở một trẻ em nhỏ [6]
- Rủi ro với việc sử dụng corticosteroid toàn thân có sự khác biệt giữa các báo cáo, nhưng đã được báo cáo là thấp, dao động từ < 1% đến 10% [7]
- Khoảng 3 đến 4% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tra difluprednate gặp phải một tăng nhãn áp đáng kể >10 mmHg so với trước dùng thuốc và lên đến 21 mmHg hoặc hơn [8-9]. Phản ứng tăng nhãn áp do corticosteroid sau phẫu thuật ghép giác mạc cũng được ghi nhận chi tiết [10-11]. Corticosteroid dễ dàng bị hấp thụ qua lớp da mỏng của mi mắt và vùng xung quanh đôi mắt – không ít bác sĩ mắt đã nghe nói về trường hợp tự điều trị bằng một loại kem bôi da mi có chứa corticosteroid và đến với nhãn áp 40 mmHg cùng với mất thị lực lớn.
- Sử dụng corticosterid cạnh nhãn cầu gây ra nguy cơ cao hơn so với đường tra [12]. Thuốc theo con đường dưới bao tenon mang theo một rủi ro đáng kể, có lẽ được lý giải do sự gần gũi với góc tiền phòng [13]. Một nghiên cứu đa trung tâm về những người được chỉ định cortisone cho điều trị viêm màng bồ đào cho thấy 35% trường hợp có tăng nhãn áp ở mức >24 mmHg [14].
- Đối với tiêm nội nhãn, có một tỷ lệ rủi ro từ 12 đến 15% tăng nhãn áp >10 mmHg so với nhãn áp nền - sau khi sử dụng Ozurdex (dexamethasone), và lên đến 50% với triamcinolone acetonide nội nhãn [15].
Hai cơ chế bệnh sinh đặc hiệu
Mặc dù có cùng một cơ chế tăng nhãn áp do tăng sức cản lên vùng bè dẫn đến giảm thoát lưu thủy dịch, glôcôm thứ phát do corticosteroid và glôcôm góc mở nguyên phát không có cùng một căn bệnh. Khác với glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm do corticosteroid thường mất đi tự nhiên sau khi ngừng sử dụng corticosteroid. Dựa trên bệnh sinh đặc trưng của chúng, có thể cần các phương pháp điều trị khác nhau.
• Glôcôm góc mở nguyên phát. Cơ chế của glôcôm góc mở nguyên phát liên quan đến sự tăng của yếu tố tăng trưởng biến đổi beta-2 (TGFB2), gây ra rối loạn cân bằng của chất nền ngoại bào trong lưới bè.
Một cơ chế khác của dạng glôcôm này có thể là sự giảm chất lượng tế bào lưới bè [16]. Tuy nhiên, cơ chế này chỉ được quan sát trong mắt của người chết đã được điều trị y khoa và/hoặc đã trải qua phẫu thuật trước đó, không phải trong mô lưới bè của người chưa trải qua điều trị. Vì vậy, không rõ liệu sự suy giảm chất lượng tế bào có phải là kết quả của bệnh hay là do việc điều trị. Một thách thức khác của lý thuyết này là tốc độ giảm chất lượng tế bào là như nhau với cả mắt không mắc glôcôm. Nếu cho rằng giảm chất lượng tế bào là bệnh sinh, người ta sẽ mong đợi rằng tốc độ mất tế bào sẽ lớn hơn ở những mắt mắc glôcôm.
• Glôcôm do corticosteroid. Một cách mà corticosteroid làm tăng sức cản thủy dịch là thông qua việc gây kích thích sự mất cân đối của cấu trúc tế bào actin (cross-linked actin networks [CLANs]). CLANs gây ra sự xơ cứng của tế bào nội mô và tiếp đó gây ra sự tăng nhãn áp [17]. Điều này đã được quan sát ở tế bào lưới bè trong môi trường nuôi cấy, trên cơ quan người chết và ở chuột sống. Bằng chứng rất hạn chế chỉ ra rằng việc hình thành CLAN cũng có thể đóng một vai trò trong bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát, nhưng cơ chế này không được quan sát trong mô lưới bè chưa được điều trị.
Ngoài việc hình thành CLAN, glôcôm do corticosteroid liên quan đến rối loạn cân bằng chất nền ngoại bào của lưới bè, nhưng sự mất cân bằng này khác biệt so với glôcôm góc mở nguyên phát khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử. Glôcôm do corticosteroid thể hiện sự tích tụ chất nền ngoại bào nhiều hơn trong khu vực lưới bè cạnh thành trước ống Schlemn, cũng như sự tăng của collagen 6 và sự ức chế của enzyme metalloprotease từ sự tăng cao của TIMPs. Ngoài ra, có sự tích tụ của chất dạng sợi mảnh giống như dấu vân tay, cùng với collagen IV, heparin sulfate, fibronectin, và sự tăng của các protein lưới bè khác như decorin, myocilin, fibrillin và SFRP.
Quản lý dùng thuốc
Trước hết, hãy ngừng sử dụng corticosteroid nếu có thể. Nếu bệnh nhân đã sử dụng corticosteroid hơn 18 tháng, tăng nhãn áp có thể kéo dài trong vài tuần [18]. Corticosteroid dạng tra có thể được chuyển sang một loại có độ mạnh thấp hơn. Sau đó, bắt đầu sử dụng thuốc nhóm prostaglandin, có thể là dạng tra hoặc dạng giải phóng chậm.
Một số tác giả đề xuất thử nghiệm một chất ức chế rho kinase sớm hơn, thay vì tuân theo quy trình thường xuyên sau khi sử dụng prostaglandin để chuyển sang các loại thuốc giảm tiết thủy dịch, vì cơ chế hoạt động của ức chế rho kinase có thể tác động vào bệnh sinh của glôcôm do corticosteroid.
Ức chế rho kinase ảnh hưởng đến cấu trúc tế bào actin bằng cách phá vỡ các sợi căng actin và điểm neo nối tập trung trong tế bào lưới bè [19-20]. Trong một nghiên cứu trên chuột có mắt tăng nhãn áp (OHT) do corticosteroid được công bố vào đầu năm 2023 (n=56), những thay đổi hình thái (tích tụ chất nền lưới ngoại bào) và giảm diện tích lọc tác động của lưới ngoại bào do dexamethasone gây ra đã được phục hồi một phần sau một tuần điều trị bằng ức chế rho kinase (p<0.05) hoặc ngưng sử dụng dexamethasone trong năm tuần (p<0.01) [21]. Điều này liên quan đến giảm nhãn áp. Sự giảm nhãn áp lớn hơn ở những mắt được điều trị bằng ức chế rho kinase so với những mắt đơn thuần ngưng sử dụng dexamethasone.
Tuy nhiên, các thuốc prostaglandin vẫn nên là phương pháp điều trị ưu tiên, vì chúng tác động đến MMPs và TIMPs, nhắm vào một phần của bệnh sinh của glôcôm do corticosteroid. Những loại thuốc này thay đổi cân đối MMP/TIMP trong thể mi và lưới ngoại bào hướng tới sự hồi phục nhiều hơn của chất nền ngoại bào lưới bè [22-29].
Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser
Không có sự khác biệt có ý nghĩa nghĩa thống kê đối với thành công của Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (SLT) trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát và glôcôm thứ phát do corticosteroid. Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo tỷ lệ thành công của SLT là 72% (giảm ít nhất 20% so với nhãn áp ban đầu) trong 25 mắt mắc glôcôm do corticosteroid [30].
Một nghiên cứu hồi cứu khác (n=608 mắt) báo cáo rằng bệnh nhân mắc glôcôm do corticosteroid có kết quả tốt hơn với SLT so với bệnh nhân mắc glôcôm góc mở nguyên phát (p=0.005) hoặc glôcôm giả bong bao (p=0.01), nhưng nhãn áp ban đầu cao hơn đáng kể ở mắt mắc glôcôm do corticosteroid có thể là một yếu tố gây nhiễu [31].
Trong cùng một nghiên cứu, tỷ lệ thất bại sau hai năm cho bệnh nhân mắc glôcôm thứ phát do corticosteroid là 54%, so với 84% (p=0.01) của glôcôm giả bong bao và 84% của glôcôm góc mở nguyên phát (p=0.005).
Quản lý phẫu thuật
Hiện nay vẫn còn thiếu các tài liệu nghiên cứu so sánh một cách cụ thể hiệu quả của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ở mắt trong glôcôm góc mở nguyên phát so với glôcôm thứ phát do corticosteroid.
• Rạch góc tiền phòng. Một nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa glôcôm do corticosteroid và glôcôm góc mở nguyên phát sử dụng rạch góc tiền phòng không thấy có sự khác biệt trong đường cong sống sót [32]. Mắt mắc glôcôm do corticosteroid hạ nhãn áp nhiều hơn, nhưng chúng cũng có nhãn áp ban đầu cao hơn rất nhiều - đây là một vấn đề khi so sánh hồi cứu.
Tỉ lệ phản ứng sau phẫu thuật rạch góc tiền phòng hoặc đặt iStent là khoảng 12% [33]. Chiều dài trục nhãn cầu lớn, glôcôm nhãn áp thấp và glôcôm chấn thương là các yếu tố nguy cơ giảm hiệu quả đáp ứng sau phẫu thuật trên bệnh nhân glôcôm thứ phát do corticosteroid. Với mắt có trục nhãn cầu dài trên 25mm thì tỷ lệ này lên đến 40%.
• GATT (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy – phẫu thuật mở bè từ phía trong tiền phòng). Một nghiên cứu hồi cứu về 13 bệnh nhân chỉ ra rằng GATT hiệu quả đối với glôcôm do corticosteroid [34], điều này không ngạc nhiên. GATT dẫn đến giảm nhãn áp đáng kể tại tất cả các cuộc kiểm tra sau phẫu thuật, với tất cả bệnh nhân đều có giảm nhãn áp >20% sau hai năm. Số lượng thuốc điều trị glôcôm cũng giảm đáng kể từ trung bình 3,1 thuốc trước phẫu thuật xuống còn 0,8 thuốc tại lần thăm khám cuối cùng.
Một đánh giá hồi cứu khác với 46 mắt báo cáo rằng GATT hiệu quả đối với glôcôm do corticosteroid có thời gian mắc bệnh ngắn [35]. Nhãn áp giảm từ trung bình 30,8 ± 8,3 mmHg ở thời điểm trước điều trị xuống còn 11,2 ± 2,6 mmHg sau một đến hai năm (n=28). Tại lần thăm khám cuối cùng, 45 mắt có nhãn áp <21 mmHg và 39 mắt có nhãn áp <18 mmHg có hoặc không dùng thuốc. Không thấy phản ứng với corticosteroid sau mổ. Một số báo cáo trường hợp khác cũng đã báo cáo về hiệu quả của GATT [36-37].
Tóm lại, SLT và các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có hiệu quả tương đương trong glôcôm thứ phát do corticosteroid và glôcôm góc mở nguyên phát. Dựa trên kinh nghiệm, việc cắt bè củng giác mạc có hiệu quả hơn nếu corticosteroid vẫn còn trong mắt. Đối với quản lý y tế, khuyến nghị sử dụng một loại prostaglandin như là thuốc điều trị hàng đầu vì những loại thuốc này ảnh hưởng đến cân đối MMP/TIMP và có thể giảm thiểu sự tích tụ của chất nền ngoại bào vùng bè. Cân nhắc sử dụng một chất ức chế rho kinase như là thuốc điều trị hàng hai sau prostaglandin vì lớp thuốc này tác động trực tiếp lên CLANs.
-St-