Nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện

Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng và thường gặp trong lâm sàng. NKH có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật, diễn biến của bệnh thường nhanh. Biểu hiện lâm sàng của NKH rất đa dạng, diễn biến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời và chính xác. Đặc biệt là khi vi khuẩn (VK) giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm  khuẩn mà biểu hiện lâm sàng rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn, ý thức nặng và tử vong.

Để chẩn đoán NKH cần phân lập được vi sinh vật từ máu. Trong một số trường hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán .

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKH. Ở Việt nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính chất đa đề kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NKH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NKH và mức độ  nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự gia tăng đề kháng KS của VK.

Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang việc phối, kết hợp giữa các bác sĩ lâm sàng với khoa Vi sinh là cần thiết để việc sử dụng kháng sinh đồ được hiệu quả.

Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán

Cơ chế bệnh sinh

Nguồn nhiễm khuẩn:

- Nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…

- Ngoại mạch: Từ nội soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu (nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy thận nhân tạo,…

+ Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: Viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ phúc mạc, viêm tử cung, apxe ruột thừa,…

+ Từ ổ nhiễm khuẩn nông: Vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt tuỷ viêm, thậm chí từ viêm họng, nhổ răng sâu, v.v…

Đường xâm nhập máu:

- VK vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch bao gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể - Ig, bổ thể….

- Từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch VK theo đường bạch huyết vượt qua hạch khu vực (khi hạch này bị tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết cao - do phù nề - hoặc do độc lực VK cao…).

Trong máu :

Đại thực bào của gan, lách, thực bào VK; VK (tạo opsonin bởi  IgG) bị loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc VK được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước tiên ở gan.

Tác nhân gây bệnh

* Nhiễm khuẩn huyết do vi sinh vật gây bệnh:

NB có kết quả cấy máu dương tính với ≥ 1 tác nhân gây bệnh.

* Nhiễm khuẩn huyết do vi sinh vật sinh dưỡng :

- Người bệnh > 12 tháng tuổi: có ≥ 2 lần cấy máu (+) với cùng loại VSV VÀ có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Sốt (> 38oC); Hạ huyết áp;

- Người bệnh ≤ 12 tháng tuổi: NB có ≥ 2 lần cấy máu dương tính với cùng loại VSV sinh dưỡng và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu/triệu chứng sau: sốt (> 38oC); Hạ huyết áp; Hạ thân nhiệt (< 36oC); Ngừng thở; Nhịp tim chậm.
- Vi sinh vật sinh dưỡng:

*  Nguyên tắc lấy máu làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết [7]:

- Bệnh phẩm máu được lấy cùng thời điểm:

Nên lấy tại các vị trí khác nhau (ví dụ: một mẫu lấy từ tay phải, 1 mẫu lấy từ tay trái), sử dụng bơm kiêm tiêm tiệt khuẩn riêng cho mỗi lần lấy máu.

Hoặc:

Nếu các bệnh phẩm lấy tại cùng vị trí, cần phải lấy máu 2 lần riêng biệt, sử dụng bơm kim tiêm tiệt khuẩn cho mỗi lần lấy máu. Sát khuẩn da tại vị trí lấy máu trước mỗi lần lấy bệnh phẩm.

- Bệnh phẩm máu được lấy tại các thời điểm khác nhau:

Lần lấy máu thứ 2 phải được thực hiện trong cùng ngày hoặc lấy trong ngày tiếp theo của ngày thực hiện lần lấy máu thứ 1.

- Chú ý:

+ 1hoặc cả 2 mẫu có thể lấy từ đường TMTT. Nếu cả 2 mẫu máu lấy từ đường TMTT, có thể được lấy từ một hoặc nhiều nòng của catheter.

+ Cấy đầu catheter không được sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.

Phân loại nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết nguyên phát:

VSV phân lập được trong máu không trùng lặp với VSV phân lập được từ các vị trí khác trên cơ thể trong giai đoạn cửa sổ và khung thời gian biến cố [7]:.

- Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới thiết bị TMTT (Central line-associated blood stream infection - CLABSI): đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

+ Thiết bị TMTT được lưu trên NB ≥ 2 ngày tính từ ngày biến cố trở về trước

Hoặc

+ Thiết bị TMTT được lưu trên NB ≥ 2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc hoặc vào ngày trước ngày biến cố.

Chú ý: nếu thiết bị TMTT được loại bỏ và đặt lại trong cùng ngày tại cùng vị trí hoặc khác vị trí được coi lưu TMTT liên tục.

Khái niệm: Thiết bị TMTT là 1 catheter đặt trong nội mạch với điểm tận cùng ở tim hoặc gần tim hoặc được đặt trong mạch máu lớn.

Phân loại:

+ Thiết bị tạm thời: catheter không tạo đường hầm hoặc không được cấy ghép (catheter TMTT được đặt từ ngoại vi - peripherally-inserted central catheters [PICC lines], lưu trong thời gian ngắn).

+ Thiết bị cố định gồm:

* Catheter tạo đường hầm (kể cả một số loại catheter lọc máu dài ngày).

* Catheter được cấy ghép (VD: có buồng truyền thuốc cấy dưới da).

Vị trí mạch máu dưới đây được được coi là liên quan tới đường trung tâm và được tính ngày lưu thiết bị trung tâm:

·                    Động mạch chủ.

·                    Động mạch phổi.

·                    Tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới.

·                    Tĩnh mạch não thất.

·                    Tĩnh mạch cảnh trong.

·                    Tĩnh mạch dưới đòn.

·                    Tĩnh mạch chậu ngoài và chậu chung.

·                    Tĩnh mạch đùi.

·                    Động/tĩnh mạch rốn (ở trẻ sơ sinh).

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát:

Kết quả cấy máu (+) cùng loại tác nhân phân lập từ các vị trí khác trên cơ thể trong giai đoạn cửa sổ và khung thời gian biến cố.