Phẫu thuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng nặng trong và sau mổ. Những thay đổi về sinh lý và sinh lý bệnh do tư thế đặc thù trong mổ phổi (nằm nghiêng), do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt do thông khí một phổi cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước mổ. Trong mổ, phổi phía trên bị thương tổn hay bị cắt một phần, phổi phía dưới bị xẹp, phù hay đè ép. Sau mổ, các vết rạch da gây đau đớn, bệnh nhân lại mất thuỳ phổi hay thậm chí một bên phổi, ức chế phản xạ ho và không thể thở sâu rất dễ gây biến chứng xẹp phổi, viêm phổi, rò khí thậm chí phù phổi cấp và suy hô hấp.
I. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC.
1. Các phương pháp vô cảm
Các phương thức gây mê cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) hiện nay chủ yếu là dùng Propofol với kỹ thuật gây mê nồng độ đích (TCI), gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê.
Phương pháp gây mê phổ biến nhất hiện nay là dùng một thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn như propofol để khởi mê, dùng thuốc giãn cơ và duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch với bơm tiêm điện thông thường hoặc TCI.
Thuốc mê bốc hơi họ halogen được sử dụng nhiều hơn vì có tác dụng gây giãn phế quản không đặc hiệu, không gây tăng shunt phổi hơn khi so với các thuốc mê tĩnh mạch. Nhóm thuốc mê bốc hơi có đặc điểm là đào thải nhanh nên cho phép bỏ máy thở và rút ống nội khí quản sớm.
Thuốc mê sevofluran được dùng nhiều hơn vì ngoài các ưu điểm nêu trên, nó còn ít gây rối loạn huyết động với liều lâm sàng, ít gây kích ứng đường thở, không làm tăng sức cản đường thở.
Nitrous oxide có thể được sử dụng với mục đích làm giảm liều các thuốc mê bốc hơi. Tuy nhiên trong giai đoạn thông khí một phổi, không nên sử dụng nitrous oxide vì gây tăng shunt phổi và làm nặng hơn tình trạng thiếu oxy máu. Các trường hợp có nang và bóng khí chống chỉ định với nitrous oxide do khí giãn nở có thể gây vỡ nang hoặc bóng khí (3).
Thuốc giảm đau họ mocphin nên được sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân trong và sau mổ, làm giảm liều và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc mê. Trong số các thuốc opioids, fentanyl tỏ ra có nhiều hiệu quả do ít ảnh hưởng đến huyết động, tốt cho các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hầu như không ảnh hưởng đến oxy hoá máu trong giai đoạn thông khí một phổi
Thuốc giãn cơ nên lựa chọn các loại ít gây co thắt khí phế quản, không tích lũy, ít tăng tiết như esmeron, tracrium .
2. Đặt ống nội khí quản hai nòng
2. 1. Chỉ định
* Chỉ định tuyệt đối:
- Cô lập phổi tránh lây hay trào máu, mủ, dịch sang phổi lành gây nhiễm trùng, chảy máu lớn, tắc phế quản.
- Điều chỉnh phân phối thông khí: Rò phế quản màng phổi, rò phế quản màng phổi-da, phẫu thuật lớn vào hệ thống đường thở, bóng nước hoặc kén lớn ở một bên phổi, phẫu thuật vào khí phế quản.
- Rửa một bên phế quản, phổi do chứng bệnh ứ đọng protein trong phế nang, bệnh bụi phổi.
* Chỉ định tương đối:
- Phẫu thuật mạch máu lớn trong ngực.
- Cắt phổi, cắt thuỳ phổi, u trung thất.
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
- Cắt thực quản.
- Phẫu thuật vào tuỷ sống vùng ngực.
Ống nội khí quản hai nòng có các cỡ từ 26 đến 41 French. Thông thường các tác giả hay chọn cỡ ống 35 - 37 Fr cho nữ và cỡ ống 37 - 39 Fr cho nam cỡ ống phụ thuộc vào chiều cao và cân nặng, trong đó chiều cao chính xác hơn.
Có ba loại ống nội khí quản hai nòng: Ống Carlens có cựa để đặt vào phổi trái. Ống White để đặt vào phổi phải. Ống Robertshaw dùng cho cả hai bên
phổi. Đặt ống Robertshaw thường dễ hơn ống Carlens và White, nhưng lại dễ bị thay đổi vị trí, di lệch khi thay đổi tư thế của bệnh nhân
2.2. Kỹ thuật đặt ống nội khí quản hai nòng
Phải luôn khởi mê đủ sâu và đủ độ giãn cơ. Có thể sử dụng lidocaine dạng xịt để giảm phản xạ co thắt phế quản. Ống nên được bôi trơn và có một dây nòng cứng (stylet) định hướng đặt ở bên trong nhánh phế quản. Dùng đèn soi thanh quản đưa ống đến lỗ thanh môn, rút nòng và ống được quay vòng 900 ngược chiều kim đồng hồ để đặt vào nhánh phế quản bên trái và quay 900 cùng chiều với kim đồng hồ để đặt vào bên phải. Đưa ống vào sâu khoảng 27-29 cm tính từ răng cửa hoặc đẩy vào thấy vướng (cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản) (1,3,5). Tốt nhất là sử dụng ống nội soi mềm để dẫn đường cho ống vào nhánh khí quản một cách chính xác .
Sử dụng ống Univent (là một ống nội khí quản cỡ lớn, có gắn một ống nhỏ để cố định cô lập phế quản) thường trong các trường hợp phải thông khí nhân tạo dài sau mổ. Đây là kỹ thuật hay sử dụng cho trẻ em vì ống nội khí quản hai nòng thường to, chỉ có thể sử dụng cho các bệnh nhân từ 8-12 tuổi, nặng từ 25-35 kg.
Tư thế cho phẫu thuật lồng ngực có cắt phổi thông thường nhất là nằm nghiêng, tay để phía trước bệnh nhân và đề phòng đè ép vào dây quay, dây trụ hay làm tắc catheter động mạch hoặc tĩnh mạch. Cả hai tay đều phải dạng ở góc trên 90 độ. Cổ bệnh nhân để ở tư thế trung bình, trong tư thế nghiêng. Chi dưới cũng nên được dạng ra ở mức độ phù hợp để tránh tổn thương do đè ép. Thay đổi tư thế có thể làm thay đổi vị trí của ống NKQ, thay đổi tỷ lệ V/Q, compliance phổi .
3. Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực (1,3,5)
Lượng dòng máu phổi đi qua phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng bậc nhất tác động lên oxy hoá máu trong thông khí một phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổi phía dưới (hình 3) . Do vậy đây là thời điểm bệnh nhân có nhiều nguy cơ thiếu oxy nặng. Dòng máu tới phổi phía trên giảm nhiều do tác dụng của trọng lực, do co mạch phổi và động tác co kéo phẫu thuật. Co mạch phổi để đáp ứng trong tình trạng thiếu oxy (HPV- hypoxic pulmonary vasoconstriction) là cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhằm giảm shunt, hạn chế thiếu oxy. Mặt khác, phổi bị bệnh thường đã giảm tưới máu thứ phát do tắc nghẽn hay co mạch làm hạn chế shunt phổi ở phổi đang được phẫu thuật. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê: V/Q thấp hay xẹp phổi; các thuốc giãn mạch có tác dụng ức chế trực tiếp co mạch phổi (nitroprusside, dobutamin, salbutamol, một số thuốc mê bốc hơi).
Gây mê có thông khí nhân tạo là phương thức bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực có mở ngực. Áp lực cuối thì thở vào nên duy trì ở khoảng 25cm H2O để tránh phổi căng quá mức. Áp lực đường thở cao thường là do vị trí ống đã bị sai lệch hay tăng tiết đờm rãi. Trong giai đoạn thông khí hai phổi, thể tích khí lưu thông duy trì khoảng 10ml/kg cân nặng, điều chỉnh giữ PetCO2 ở mức bình thường (khoảng 30 - 35 mmHg), duy trì SpO2 >95% và cần tận dụng tối đa thời gian thông khí hai phổi .
Trong giai đoạn chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, nên bóp bóng bằng tay để cho phép các sự thay đổi về compliance hay cài đặt các chỉ số phù hợp đối với phổi không được thông khí. Các thông số của máy gây mê nên được giữ nguyên, tần số khoảng 12-14l/phút, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8-10ml/kg vì dưới 8ml/kg sẽ dễ bị xẹp ở phổi được thông khí, ngược lại nếu trên 15ml/kg lại gây tăng áp lực đường thở, tăng sức cản mạch máu, do vậy làm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí gây tăng shunt phổi. Tăng FiO2 = 1 nếu SpO2 giảm dưới 95% .
4. Giai đoạn thức tỉnh và rút ống nội khí quản:
Trước khi đóng ngực, hai phổi nên được thông khí với áp lực khoảng 30cm H2O để tái nở các vùng phổi xẹp và kiểm tra kỹ những chỗ rò khí. Đặt dẫn lưu lồng ngực để dẫn lưu khoang màng phổi và tạo điều kiện cho nở phổi. Dẫn lưu kín khoang màng phổi luôn được đặt dưới mực nước để tránh tràn khí ngược vào lồng ngực và áp lực máy hút luôn để âm 20cm H2O. Rút ống nội khí quản sớm để tránh các tác dụng không mong muốn của thông khí nhân tạo. Nếu sau mổ bệnh nhân vẫn cần thông khí nhân tạo, phải thay ống hai nòng bằng ống nội khí quản thường với loại cuff có thể bơm căng về thể tích nhưng lại thấp về áp lực .
II. NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC (1,3)
- Thoát vị tim.
- Xoắn phổi.
- Chảy máu lớn.
- Thủng khí quản, rò màng phổi.
- Suy hô hấp.
- Phù phổi trong mổ.
- Suy tim phải.
- Tổn thương thần kinh.
- Tràn khí màng phổi thứ phát.
III. BVĐK ĐỨC GIANG CẤP CỨU BỆNH NHÂN VỠ KÉN KHÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI:
Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện vì đau ngực trái khó thở và được chẩn đoán là theo dõi là tràn khí màng phổi trái. Bệnh nhân được chụp Xquang tim phổi thấy có hình ảnh tràn khí màng phổi trái, chụp CT có hình ảnh 2 kén khí phổi trái kích thước 4x5cm, 2x3cm.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cấp cứu cắt kén khí hút dẫn lưu liên tục. Bệnh nhân được đưa lên Khoa GÂY MÊ HỒI SỨC – BVĐK Đức Giang, kíp phẫu thuật gồm có :
BSGM: BS. Đỗ Anh Minh, Ths.BSNT. Hoằng ( BV Việt pháp ).
PTV: Bs.Phan Văn Thành (BS Ngoại TH), Bs.Lư ( BV Việt Đức ).
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt ống Carlens 2 nòng thông khí phổi phải, cắt kén khí phổi trái.
Sau 1 giờ 30 phút cuộc phẫu thuật diễn ra thành công, không xảy ra tai biến gì. Sau mổ bệnh nhân đau nhiều và được tiến hành làm thủ thuật giảm đau ngoài màng cứng chạy liên tục 3 ngày, bệnh nhân đỡ đau: VAS <2 điểm. Sau 7 ngày điều trị Hồi Sức Cấp Cứu Ngoại được điều trị tích cực, hút dẫn lưu màng liên tục, tập thổi bóng, hiện tại bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 2 phổi thông khí tốt và được chỉ định xuất viện.