Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá ở bệnh nhân suy thận

Ở bệnh nhân suy thận, sự thay đổi về nhu động ruột, dạ dày, hệ microbiota,... ảnh hưởng tới tiêu hoá thức ăn, làm giảm dung nạp với việc dinh dưỡng qua đường tiêu hoá. Hiện tượng này có thể xảy ra với cả bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận ở mức độ trung bình. Điều trị thay thế thận ngoài cơ thể gây ra các thay đổi chuyển hoá. Mất máu, thừa lactate hoặc citrate trong dịch lọc, rối loạn điện giải (natri, kali, magie, phosphate), kích hoạt các dòng thác qua chất hoá học trung gian, giải phóng các cytokine, giảm/mất các thành phần: amino acid (mất khoảng 0.2g/1l), các vitamin tan trong nước, L-carnitin,..., dẫn tới tăng lactate máu, nhiềm kiềm chuyển hoá, hoạt hoá sự phân giải protein. Để đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng và giảm các biến chứng trong quá trình điều trị, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá được phối hợp thêm ở các trường hợp: suy thận cấp hoặc mạn và có mắc thêm bệnh cấp tính nhưng không điều trị thay thế thận (lọc máu) ngoài cơ thể (extracorporeal renal replacement therapy); suy thận cấp hoặc mạn và có thêm bệnh lý cấp tính, có điều trị thay thế thận ngoài cơ thể (thẩm phân máu (HD), điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)), hoặc thẩm phân phúc mạc (PD); trường hợp có dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá trong thẩm phân máu (HD). Các thành phần dinh dưỡng này gồm: dịch truyền amino acid, carbohydrates, nhũ tương lipid, L-carnitine, vitamins, điện giải.

Dịch truyền amino acid (nephro-solution): Tác dụng được ghi nhận qua các chỉ số nhưng ở điểm end point lâm sàng chưa rõ. Dịch truyền cần cung cấp lượng đủ (hoặc cao hơn) các amino acid nhưng không làm tăng ure, không gây ra mất cân bằng các thành phần acid amin trong máu. Tác dụng của dịch truyền amino acid đạt tốt hơn ở bệnh nhân không lọc máu hoặc trường hợp có thể giảm ure máu.  Không sử dụng các dịch truyền chỉ có acid amin thiết yếu. Tránh dùng glutamine (có thành phần nitơ cao) ở bệnh nhân suy thận cấp không lọc máu và xem xét dùng ở bệnh nhân lọc máu.

Nhũ tương lipid: Liều dùng không quá ~ 1g/kg cân nặng/ngày và phải theo dõi triglycerides huyết tương. Ở bệnh nhân suy thận, phân giải lipid giảm, thanh thải giảm, quá trình oxy hoá của các acid béo không bị suy giảm. Quá trình lọc không gây mất lipid.

L-carnitine: Liều dùng thông thường 500mg/ngày, điều chỉnh trên đối tượng cụ thể.

Các vitamin: Bệnh nhân suy thận mạn tính cần được bổ sung vitamin D3 hoặc dẫn chất của nó. Liều phụ thuộc vào canxi máu, phospho, hormon tuyến cận giáp. Bệnh thận mạn tính, có bệnh mắc kèm cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính cần bổ sung thêm vitamin E. Trường hợp bệnh nhân điều trị thay thế thận hoặc thiếu dinh dưỡng, nhu cầu dinh dưỡng tăng gấp đôi bình thường đối với các vitamin tan trong nước. Dùng tăng liều vitamin C (>250 mg/ngày), có thể gây bất lợi, gây hình thành muối oxalate. Tuy nhiên, vẫn cần bổ sung khoảng > 50 mg/ngày (30-60 mg) vitamin C cho bệnh nhân CRRT vì lượng vitamin C mất trong quá trình lọc khoảng 600 μmol/ngày (=100 mg/ngày). Đồng thời cũng bổ sung thêm các thành phần khác bị mất trong quá trình lọc: acid folic 1mg/ngày, vitamin B6 10-20 mg/ngày,...

Các vi khoáng, vi lượng: cần được bổ sung cho bệnh nhân điều trị thay thế thận hoặc thiếu dinh dưỡng. Trong đó, bệnh nhân điều trị thay thế thận cần nhận được lượng Selen > 200 μg/ngày do mất đi trong quá trình lọc. Bổ sung với bệnh nhân thận mạn tính: phosphate 600-100 mg/ngày tuỳ theo hoạt động thể chất, cân nặng, tuổi, giới, mức độ thiếu, kali 1500-2000 mg/ngày, natri 1.8-2.5 g/ngày; với bệnh nhân thẩm phân máu hoặc thầm phân phúc mạc liên tục: phosphate 800-1000 mg/ngày, kali 2000-2500 mg/ngày, natri 1.8-2.5 g/ngày,...

Bảng: Nhu cầu dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá ở bệnh nhân suy thận:

Tài liệu tham khảo

Parenteral nutrition in patients with renal failure - Guidelines on Parenteral Nutrition

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure