I. Ca lâm sàng
- Bệnh nhân: N.Q.A, nữ, 7 tuổi, địa chỉ: Phúc Lợi - Long Biên - Hà Nội
- Lý do vào viện: nhìn mờ đồng thời cả 2 mắt.
- Bệnh sử: Trẻ bắt đầu thấy mắt tự nhiên nhìn mờ từ khoảng 1 tuần, 3 ngày gần đây thấy mắt nhìn mờ hẳn. Bắt đầu là mắt phải sau đó thấy mờ sang mắt trái. Ngoài ra trẻ không thấy biểu hiện đau nhức, cộm đỏ; không liên quan tới yếu tố chấn thương. Gia đình chưa điều trị gì cho cháu đến khám mắt tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang.
Ảnh minh họa
- Tiền sử bản thân: không có bệnh lý toàn thân và tại mắt nào đặc biệt.
- Tiền sử gia đình: khỏe mạnh
Khám: toàn thân bình thường
Tại mắt:
+ Thị lực: Mắt P: đếm ngón tay 1 mét; Mắt T: 1/10
+ Đo khúc xạ: có viễn thị nhẹ, thử kính lỗ không tăng
+ Khám bán phần trước bình thường
+ Soi đáy mắt: Gai thị phù nhẹ (MP phù hơn MT), không xuất huyết, mạch máu không giãn.
Trẻ được chẩn đoán: 2M Viêm thị thần kinh nguyên phát, thể không điển hình.
➔ Nhận thấy đây là một thể bệnh hiếm gặp, tiến triển nặng. Trẻ có nguy cơ bị mất thị lực cao có thể gây mù vĩnh viễn. Liệu pháp sử dụng Corticosteroids liều cao (Pulse Steroid) là lựa chọn cần thiết để cứu lại thị lực cho trẻ. Tuy vậy, nguy cơ biến chứng do thuốc lại rất cao nên mặc dù liệu pháp này đã được giới thiệu trên thế giới từ lâu nhưng việc áp dụng nó còn nhiều hạn chế do đặc điểm của các bệnh viện chuyên khoa Mắt tại Việt Nam không theo dõi sát được toàn trạng của người bệnh cũng như xử trí biến chứng sau khi điều trị.
Trước tính cấp bách của việc điều trị và cân nhắc sử dụng liệu pháp Corticosteroids liều cao cho bệnh nhi. Khoa mắt đã mời hội chẩn liên khoa: khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực Nhi, Khoa Dược để thống nhất điều trị cho bệnh nhi.
Kết quả điều trị:
- Sau ngày đầu điều trị: thị lực của bệnh nhân đã có dấu hiệu cải thiện: MP thị lực từ ĐNT 1m tăng lên ĐNT 3m.
- Sau 4 ngày điều trị thị lực đã có dấu hiệu cải thiện rõ rệt: MP thị lực từ ĐNT 3m đã tăng lên được 3/10 và MT thị lựu từ 1/10 đã tăng lên được 5/10.
- Sau 7 ngày điều trị thị lực MP 7/10, MT 8/10
→ Trong và sau quá trình điều trị bệnh nhân luôn được theo dõi, kiểm soát sát toàn trạng, đánh giá nguy cơ, biến chứng.
Định lượng Cortisol của bệnh nhi giảm mạnh gần về 0 ở ngày thứ 3 sau khi dừng điều trị tuy vậy đến ngày thứ 4, thứ 5 đã có dấu hiệu tăng dần và được cho ra viên.
- 1 tuần sau khi ra viện: thị lực MP: 9/10; MT: 10/10 và định lượng Cortisol đã trở về giới hạn bình thường.
Nhận xét: đây là ca bệnh điển hình, hiếm gặp. Được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nên đem lại hiệu quả cao, phục hồi được hoàn toàn thị lực cho người bệnh. Kết quả này thể hiện sự phối hợp nhịp nhàng giữa các khoa phòng trong bệnh và ưu thế của khoa mắt ở bệnh viện đa khoa trong điều trị Corticosteroid liều cao (hiện tại mới được áp dụng ở Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Lão khoa).
II. Liệu pháp Corticosteroids liều cao
Bệnh lý viêm thị thần kinh là một trong những bệnh lý gặp tương đối ít trên lâm sàng. Khám đánh giá phát hiện sớm là điều vô cùng quan trọng, nó góp phần quyết định đến kết quả điều trị. Sử dụng Corticosteroids tương đối trên lâm sàng. Nhưng với những trường hợp sử dụng liều cao thì cần phải có sự hỗ trợ từ các chuyên khoa khác nhau, đây là thuận lợi của các bệnh viện đa khoa.
Glucocorticoids được sử dụng chống viêm trong nhiều bệnh lý từ cách đây khoảng 50 năm [1]. Trong hầu hết các trường hợp có sử dụng Steroids thì việc dùng đường uống luôn được ưu tiên với liều nhỏ nhất nhưng vẫn đảm bảo tình trạng bệnh thuyên giảm. Ca bệnh đầu tiên được sử dụng tiêm Steroids liều cao vào năm 1969 khi đó việc sử dụng đạt được thành công nhằm mục đích chống lại việc thải ghép thận. Sau đó hàng loạt các trường hợp như bệnh lý về thận, bệnh tự miễn cũng đã được áp dụng liệu pháp Steroid liều cao.
Liệu pháp Steroids liều cao được biết như là việc điều chỉnh liều dược lý của thuốc nhằm tăng cường khả năng điều trị, giảm thiểu các tác dụng phụ do thuốc [2]. Theo khuyến cáo, liều trung bình ở người lớn từ 1-2g Methyl Prednisolone, trẻ em từ 20-30 mg/kg sử dụng trong 1 lần (pulse) [3], được truyền trong 20-30 phút, tuy nhiên khi truyền nhanh dễ gây rối loạn huyết động vì vậy MethylPrednisolon nên được pha với 150-200 ml Glucose 5% truyền chậm trong 1-3h [4]. Liều tiếp có thể cách sau 24-28h, thường dùng từ 3-6 liều “pulse”, về sau có giữa các liều có thể tăng dần khoảng cách 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng [5].
Tiêm Steroid liều cao thường có liên quan đến các biến chứng nguy hiểm. Ở trẻ nhỏ khi truyền với tốc độ tương đối nhanh thì dễ gây hạ huyết áp trung bình. Hầu hết ảnh hưởng ở trẻ sau thời gian tiêm lại có tình trạng tăng cung lượng tim dẫn đến tăng huyết áp, điển hình dễ nhận thấy ở trên trẻ bị lupus ban đỏ. Ngoài ra còn có các biến chứng như rối loạn tâm thần kinh (rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính cách, rối loạn hành vi), tăng đường huyết, hạ Kali máu, rối loạn điện giải, sốc mặc dù đã được truyền trước đó bình thường, vấn đề này thường có liên quan đến quá trình Succinate ester của MethylPrednisolone [6]. Do vậy mà bệnh nhân cần được theo dõi sát tình trạng toàn thân trong suốt quá trình điều trị, cần phối hợp của cả bác sĩ chuyên khoa mắt và các bác sĩ của các chuyên khoa khác trong việc xử trí các biến chứng có thể xảy ra.