Theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.
Trong đó, mức hưởng được đề cập đến tại quy định này là mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến, gồm:
- 100% áp dụng với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 06 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ…
- 95% áp dụng với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- 80% áp dụng với các đối tượng khác.
Như vậy, có thể thấy, tính đến năm 2020, quỹ BHYT đã thực hiện việc thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng nêu trên ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã và tuyến huyện.
Đồng nghĩa với đó là người bệnh đi khám chữa bệnh ở bất cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi như nhau.
Từ 2021, thông tuyến bảo hiểm ở tuyến tỉnh trên cả nước
Hiện nay, khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến ở tuyến xã, tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.
Khi cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì dù khám chữa bệnh trái tuyến cũng được hưởng như đúng tuyến (theo khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).
Từ năm 2021, tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Đồng thời, quy định này khẳng định, cũng từ 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến đã nêu ở trên cho người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, đến năm 2021, nếu có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT đã được tăng từ 60% lên 100% và khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Đồng nghĩa với đó sẽ là từ năm 2021 trở đi, người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh thì cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán 100% chi phí trên phạm vi cả nước.
Có thể thấy đây là một trong những chính sách về BHYT mang lại niềm vui lớn cho mọi người bệnh, đặc biệt là những người không thể đến khám chữa bệnh đúng tuyến tại nơi khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký.
